医保改革新时代！探讨全国医保信息系统建设思路与实施路径

医保信息系统具备的建设水平，直接地去决定使用效率涉及的万亿医保基金以及关乎的十四亿参保人的就医体验。国家医保局成立过后，打造构建一套全国统一的信息化平台，并能做到动态清零以及实时互联，业已变成当前所有医保改革措施能不能够顺利落地的关键核心基石，此项关乎医保的工作是刻不容缓的。

各自为政的历史困局

回溯至上世纪九十年代，我国医保信息系统于“两江试点”之际开始萌生发展，在那个时期，各地社保局鉴于手工结算极为繁杂，为加以应对，纷纷托付本地软件公司来开发系统，仅仅是城镇职工医保这一项，在全国范围内就涌现出三百多套具有差异化的核心系统。

因为欠缺中央层面标准化的指导，不同城市的医保目录编码规则多种多样，花样繁多。比如说同一种降压药，在A市很有可能被划分归类为甲类，然而在B市却变成了乙类，这样就在接下去跨省就医进行直接结算的时候带来了极大的阻碍，造成了巨大的困难。

金保工程虽说将社保卡予以了统一，然而在业务方面，各个地方依旧维持着各自的系统。直至2017年，全国仍旧有超过二百个统筹区运用着相互独立的医保信息系统，数据割裂情形极为严重。

新时代的五大核心议题

朝着覆盖十亿以上参保人员的全国统一医保体系，新系统的构建首先得回应五个关键问题。当中最为根本的是，是推翻原有重新独立设立，还是于金保工程现有的架构之上进行迭代更新，这直接对项目周期以及成本起到决定性作用。

何处是国家统一规划同地方自主权之间的平衡点，完全统一或许难以契合上海、北京等地复杂的医疗资源现状，完全放权则会重蹈往昔各自为政的覆辙，参保人信息的共享边界同样非得明确。

不同层级不同区域之间的信息相互通达存在技术性困难，每年全国范围内有超过一亿五千万的人口处于流动状态，这些人在北上广深等地务工，然而其医保关系却留存于家乡，系统需要达成能够实时进行异地结算的目标。

对于个体信息之间联通所涉及的深度层面，是需要得以进一步拓展的。在未来的系统当中，不仅仅要有关于参保人员的缴费方面的记录，而且还应当逐步地接入来自体检机构的健康相关数据以及公安部门所掌握的关于死亡人口的数据库，以此来避免基金出现流失的情况。

标准化建设是顶层设计的关键

对于跨部门信息交换接口而言，标准化是极为关键的信息流动基础要素。在医院HIS系统、药店收银系统以及医保结算系统之间，必然需要实施统一的数据交换协议措施，这一情况如同将插头与插座的规格进行了统一确定那样重要，是不可或缺的。

共享信息标准化与否，决定着数据能不能被读懂，就拿疾病分类代码来说，在全国范围内，ICD - 10（国际疾病分类）的应用口径必须统一，如此一来，不管是北京协和上传的诊断，还是县医院上传的诊断，医保系统都能够准确识别。

另外，要和现有的国家电子政务标准相衔接，医保系统可不是独立存在的，它得跟税务部门的缴费系统、民政部门的救助对象系统实时校准时间，从而保证数据出处相同呦。

借鉴海关金关工程经验

回溯海关总署开展的 “金关工程二期”，其投入的三十四亿资金致使建设理念产生了根本性的转变，海关把目标确定为解决通关层面存在的社会问题 ，不是仅仅对内部办公系统加以升级。

于建设方式方面，海关达成了跨关区的协同监管，一艘货轮自天津港至重庆港，数据在整个过程中实现共享，此模式恰是医保跨省结算所需借鉴学习的。

就建设模式而言，海关舍弃了各地海关各自去采购服务器的以往做法的老路，转而朝着统一的云计算平台的方向发展。医保系统同样应该像这样，防止出现重复建设的情况，达成集约化发展的目标。

工商银行分层架构的启示

工商银行所具备的信息化架构着重突出分层以及解耦这一特性，医保系统能够对其核心思想予以借鉴，底层存在的是面向全国范围统一构建的人员信息库，中间层涵盖的是参保、缴费、结算等一系列公共业务组件。

处于上面层次的是对着多样场景构建的运用，至于在核心平台那里，能够迅速开发出针对门诊共同提供帮助保障的全新功能，并且无需对底层数据库进行变动。

此种包含层次的构架，也对工商银行在全球范围开展的智能化服务予以了支持保障。医疗保险体系在相同道理下，也有着相同诉求，也就是在一个统一的平台之上，为身处广东的外来务工人员给予“一键备案”这一服务，为身处上海的退休老年人提供“刷脸结算”这一服务。

大数据驱动的未来应用

当全国医保数据达成汇聚这一情形时，大数据分析所具备的价值将会切实显现出来。借助对数以亿计的人的就诊记录以及用药记录展开人员画像分析，医保部门能够精准无误地发现“骗保”行为。

从服务偏好方面开展的分析能够助力于推进资源更为合理有效配置，经分析呈现出某地区患有高血压病症的病患所展现出的偏好乃是前往三甲医院去进行开药事宜，鉴于此医保部门能够借助于对报销比例作出相应调整，用来引导他们去往社区医院，借此节省基金。

改变医保支付模式的将会是对健康的预测以及对风险展开的评估，借助基于大数据的健康管理，医保基金能够从被动支付转变为主动去为参保人购置健康服务。

未来，医保信息化平台之门呈敞开状态，其理应同银行系统相衔接，达成医保贷之类的信用服务，还应与商业保险平台相互连通，以使居民于基本医保之外能够便捷地购置补充医疗保险，这般全行业的数据衔接，最终会给每一个普通民众供给真正可予以定制的场景化健康服务。

于医保信息达成全国统一之后，你觉得个人所拥有的体检、运动这类健康数据，是不是也应当授权接入系统，借此来换取更低的医保缴费费率呢？欢迎处于评论区留下你的看法，点赞并分享，促使更多人参与这场和我们每个人都有关系的讨论。